당뇨병에 대한 PBM (약국 혜택 관리자)에 대한 이해

오늘 우리는 해산 식품 #PBMsExposed 를 사용하여 '광산'에서 PBM (Pharmacy Benefit Managers)에 대한 보도를 계속합니다. 이 중요한 주제를 연구 한 뉴욕의 특파원 Dan Fleshler에게 감사드립니다.

Dan Fleshler의 PBM에 대한 평신도 입문서

최근 마약 공급 체인의 핵심 중개인 인 Pharmacy Benefit Managers (PBM)에 언론 매체가 큰 주목을 받았다. Big Pharma와 그 전문가들 현재 폭등하는 가격에 대해 비난하고 있습니다.

그러나 지루한 세부 사항으로 낮잠을 자아내는 기사를 걷는 인내와 체력이 없다면 그것은 매우 힘든 일입니다. 솔직 해. 다음 차트를 이해할 수 있습니까? 나는 할 수 없다 :

당뇨병 공동체의 대부분의 사람들에게 PBM과 인슐린 가격 시스템에 대한 그들의 참여는 "블랙 박스 (black box)"라고 불리는데, 이는 내부 동작이 신비한 복합 장비에 테크노 타입이 사용하는 용어이다.

PBM은 누구이며 무엇을합니까?

PBM은 다양한 모양과 크기로 나뉩니다 (생각하면 "YPBMV"- PBM이 다를 수 있음). 가장 큰 것들은 Express Scripts, CVS Caremark 및 United Health Care의 OptumRx입니다. 그들은 약 80 %의 시장을 관리하고 1 억 8 천만 명의 미국인을 위해 마약을 관리합니다. 각각은 연간 150 억 달러 이상의 매출을 올리고 있습니다. Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx 및 Cigna와 같은 다른 PBM은 중소기업에 더 중점을 둡니다.

그들은 모두 처방약 플랜을 관리합니다. 그들의 고객은 건강 보험 회사, 기타 사업체, 노동 조합, 주정부, 메디 케이드 관리 계획 등을 포함합니다. PBM은 고객에게 다음을 제공합니다.

우편 주문 약국

독립적 인 약사 네트워크

• 혜택 플랜 설계
• - PBM은 "약식"을 수립하는데, 따라서 보험 계획에 의해 "선호"되고 경쟁 약물보다 저렴합니다.
• 약물 사용 후기 (DUR) - 비용을 억제하기위한 예정된 기준에 따라 약의 처방, 분배 및 사용에 대한 체계적이고 지속적인 검토 임상 결과 향상
• 소비자에 대한 가치를 평가하기 어려운 한 가지 이유는 그들이하는 거래가 기밀이며 주 및 연방 규제 기관으로부터조차도 모호해진다는 것입니다.그러나 그들이 무역 협회 인 PCMA (소금 한 알을 곁들여주세요.)에서 성취 한 것을 밝고 명랑하게 묘사 한 내용은 다음과 같습니다. 마케팅과 충분한 소금?

PBM의 역사

PBM의 진화는 정말 매력적인 이야기입니다. 그들은 1960 년대 후반에 보험 청구를 처리하기 위해 처음 등장했습니다. 그 당시에는 더 많은 미국인들이 처방약을 복용하기 시작했고 보험 회사는 모든 서류 작업에 압도 당해서 PBM이 도움을 받았습니다. 80 년대의 비즈니스 호황 이후, Pharma 회사는 약물 공급 체인의 많은 부분을 통제하기 위해 90 년대에 PBM을 대량으로 구매하기 시작했습니다. 그러나 연방 통상위원회 (Federal Trade Commission)는이 거래를 중단했다. 배고파 약국 체인이 PBM과 합병되기 시작한 2000 년대 초반에 일부 지지자들의 우려가 쏟아졌습니다.

이러한 겸손한 시작과 여러 해를 거치면서 PBM은 점차 다른 기능을 추가하고 오늘날 존재하는 기업의 거물로 진화했습니다.

인슐린 가격 책정에서 PBM의 역할은 무엇입니까? 이 단체들은 인슐린 제조업체가 의약품의 초기 가격 또는 "정가"를 정한 후 가격 결정 과정에 뛰어 들었다. 그런 다음 PBM은 마약 제조사와 협상을하고 고객 (건강 보험의 후원자), 약국, 다른 중개인 및 궁극적으로 귀하와 내가 실제로 지불하는 것을 결정할 수 있도록 도와줍니다.

PBM은 어떻게 돈을 벌 수 있습니까?

Avalere Health의 데 사이 (Desai of Avalere Health)는 PBM의 수익 센터를 세 개의 버킷에 유용하게 사용합니다.

* 각 버킷에 들어있는 동전의 소리 ( "차 칭" > Cha-ching # 1 : Rebates 의약품 제조업체는 자사 제품에 PBM의 포뮬라에 우선 순위가 부여되기를 원합니다. 가장자리를 얻기 위하여는, 제조자는 "리베이트"-i를 제안한다. 이자형. , 많은 돈을 PBM에 제공하여 개별 약을 처방합니다. 처방집에 가입하기위한 경주에서 승자는 리베이트를 PBM 앞에 지불합니다.

가끔 PBM은 일정 비율의 리베이트를 보유하고 있으며 때로는 고객에게 100 %를 반환하기도합니다.

우리는 무엇에서 빠져 나갈 수 있습니까?

건강 플랜 스폰서는 일반적으로 보험료를 낮추기 위해 리베이트를 사용하며, 이는 귀하와 저를 Pharma 먹이 사슬의 맨 아래에서 돕습니다. 다시 마약 제조사들은 리베이트와 할인을 기대하기 때문에 정가를 올린다. 따라서 소비자가 리베이트 게임에서이기 든 지든간에 분명하지 않습니다.

PBM은 모든 리베이트 돈을 고객에게 돌려 주더라도 확실히 승리합니다. 왜냐하면 PBM은 일반적으로이자 지급 (일명 "부유") 혜택을 누릴 수있을만큼 충분히 리베이트 지불에 의존하기 때문입니다. 꽤 똑똑한가?

Cha-ching # 2 : 할인

PBM은 의약품 제조사로부터 많은 양의 의약품과 용품을 구매하기 때문에 초기 구매 할인에 대해 협상 할 수있는 위치에 있습니다. Desai는 할인은 일반적으로 의약품의 정가의 5 ~ 10 % 범위에 있다고 말한다.

우리는 무엇에서 빠져 나갈 수 있습니까? Desai는 PBM의 모회사가 할인을 유지하지만 "고객은 PBM 약국이 비 PBM 약국보다 저렴한 비용으로 지불 할 때 간접적 인 혜택을 얻습니다."

Cha-ching # 3 : Services PBM은 의료 보험 운영의 다양한 측면에 대해 다양한 비용을 부과합니다. "일반적으로 말하자면, 그들은 한자리 수 또는 두 자릿수가 적은 경향이 있지만, 기밀 유지 조항이 있기 때문에 원본 자료를 찾지 못할 것입니다."Desai의 말입니다.

우리는 무엇에서 빠져 나갈 수 있습니까? PCMA 무역 협회가 위임 한 보고서에 따르면 PBM은 협상 금액 및 기타 활동으로 인해 평균적으로 평균 941 달러를 지불하고 환자를 구한다. 그들이 약물 비용에 해를 끼치는 것보다 더 좋은지에 대한 평가는 아래를보십시오.

더 많은 PBM 가격 Shenanigans

그리고 왜 여기에 3 개의 "버킷"이 추가되어 많은 독립적 인 약사 및 소비자 옹호론자가 PBM을 싫어하는지 이유를 알 수 있습니다.

Cha-ching # 4 :

Spread Pricing

때로는 PBM이 약을 조제하기 위해 한 가지 비율로 약국을 상환하지만, 건강 플랜 스폰서에게 더 높은 이자율을 부과 한 다음 차이를 포화 시키십시오. "

Cha-ching # 5 : 리베이트 펌핑

제약 회사로부터의 초대형 지불에 대한 대가로 PBM이 포뮬라에 비싼 약품을 선호하는 경우가 종종 있습니다.

Business Insider

는 AstraZeneca와 Medco Health (현재 Express Scripts의 일부)가 어떻게 산성 퇴조 약물에 대해이 문제를 해결하려고했는지보고했습니다.

Cha-ching # 6 :

"

Clawbacks "

약국 카운터에서는 환자가 PBM과 보험 플랜에 따라 가입자 부담금을 지불합니다. 때로는 PBM이 지불금의 일부를 "뒤로 물러서"그것을 유지합니다. 예를 들어, PBM은 약사에게 약 PBM이 약 28 달러를 지불하고 약국이 단돈 $ 7을 받는다 할지라도 비강 스프레이에 대해 $ 35의 본인 부담금을 요구할 것을 지시합니다.

일부 약사는이 행위를 고속도로 강도로 간주하지만, PBM은이를 "약국 네트워크를 모니터링하는 데 사용하는 시스템의 일부로 방어합니다"라고 Desai는 설명합니다. 환급은 처벌 약국이 특정 성과 기준까지 측정하지 않기 위해 PBM 마스터에게 지불하는 것입니다. e. 지. 고객이 정기적으로 약을 다시 채우지 않을 때.

PBM이 유해한 것보다 더 좋은 점은 있습니까? 나는 그 질문에 대한 설득력있는 대답을 줄 수있는 사람을 아직 찾지 못했다. 가격 책정 과정은 숨겨져 있고 복잡하기 때문이다. PBM이 제조업 자들이 부과하는 의약품의 초기 가격을 낮추는 것은 의심의 여지가 없습니다. 그리고 그것은 좋은 것입니다. 데 사이 (Desai)는 그것을 모두 더하면, 그들이 제공하는 가치가 그들이 부과하는 비용까지 조치를 취하는 것이 "판단하기 어렵다"고 말한다. 그와 같은 전문가가 판단을 내릴 수 없다면 나머지는 어떻게 분류해야합니까? 나는이 시스템이 PBM에 너무 많은 권한과 이익을 부여하고 실제로 아무것도 생산하지 않고 돈을 버는 다양한 방법으로 입증했다고 확신한다.

적어도 깨진 부분을 치료할 수있는 방법이 있으며 PBM이 마약 비용을 추가하지 않고 이익보다 해를 끼치 지 않도록 시스템을 개혁 할 방법을 찾아야합니다. 당뇨병 옹호 공동체 (및 그 이상)가 이에 참여할 수 있으며 곧 조치 촉구를 모색 할 것입니다. 계속 진행되는 #PBMsExposed 보장을 위해 계속 지켜봐주십시오.

면책 조항

: 당뇨병 광산 팀이 작성한 콘텐츠. 자세한 내용은 여기를 클릭하십시오.

면책 조항

이 내용은 당뇨병 커뮤니티에 초점을 둔 소비자 건강 블로그 인 Diabetes Mine을 위해 작성되었습니다. 이 콘텐츠는 의학적으로 검토되지 않았으며 Healthline의 편집 지침을 준수하지 않습니다. 헬스 라인과 당뇨병 파트너쉽에 대한 더 자세한 정보는 여기를 클릭하십시오.