파상풍 치료, 원인, 증상 및 백신 부작용

파상풍에 대한 사실

파상풍은 Clostridium tetani 박테리아에 의한 상처의 오염 및 / 또는 토양과 동물의 배설물에 서식하는 포자가 생성하는 전염병 입니다. 파상풍은 수세기 동안 인정을 받았습니다. 이 용어는 Clostridium tetani에 의해 생성 된 독소에 의해 영향을받는 근육의 상태를 설명하는 긴장과 스트레칭을 의미하는 고대 그리스어 인 tetanos 와 teinein 에서 파생 되었습니다 . 원인균 인 클로스 트리 디움 테타니 (Clostridium tetani )는 포 자라 불리는 형태로 토양에서 수년 동안 살 수있는 강건한 유기체입니다. 이 박테리아는 1889 년 S. Kitasato에 의해 독일에서 R. Koch와 함께 일하면서 처음으로 분리되었습니다. 기타 사토는 또한 파상풍의 원인이되는 독소를 발견하여 질병에 대한 최초의 방어 백신을 개발했습니다.

파상풍은 일반적으로 상처가 클로스 트리 디움 테트라 니 박테리아 포자로 오염 될 때 발생합니다. 감염은 포자가 활성화되고 근육에 영향을 미치는 매우 강력한 독소 (tetanospasmin)를 생성하고 그람 양성 박테리아로 발전 할 때 발생합니다. 파상풍 포자는 환경, 일반적으로 토양, 먼지 및 동물 폐기물에서 발견됩니다. 박테리아가 몸에 들어가는 일반적인 위치는 녹슨 못, 파편 또는 곤충에 의한 상처와 같은 천자 상처입니다. 화상 및 IV 약물 접근 부위의 화상 또는 파손은 또한 박테리아에 대한 잠재적 진입로이다. 파상풍은 환경과의 접촉을 통해 획득됩니다. 그것은 사람에서 사람으로 전송되지 않습니다.

파상풍은 심각하고 통제 할 수없는 근육 경련을 유발합니다. 예를 들어, 턱은 근육 연축에 의해 "잠김"이되어 질병을 때때로 "잠금"이라고합니다. 심한 경우 호흡에 사용되는 근육이 경련을 일으켜 뇌와 다른 장기에 산소가 부족하여 사망에이를 수 있습니다.

인간의 질병은 Clostridium tetani 박테리아의 포자에 의한 상처 감염의 결과입니다. 이 박테리아는 독소 (독) 테타 노스 파스 민을 생성하여 파상풍을 유발합니다. Tetanospasmin은 근육을 제어하는 ​​운동 신경에 결합하고, 축삭 (신경 세포에서 연장되는 필라멘트)에 들어가며, 척수 또는 뇌간 (운동 후 신경 내 이동으로 지칭되는 과정)에서 운동 신경의 신체에 도달 할 때까지 축삭에서 이동합니다. 그런 다음 독소는 시냅스 (신경 세포 사이에서 신호 전달에 중요한 신경 세포 사이의 작은 공간)로 이동하여 신경 말단에 결합하여 특정 억제 성 신경 전달 물질 (글리신 및 감마-아미노 부티르산)의 방출을 억제하거나 중단합니다. 운동 신경에는 다른 신경으로부터의 억제 신호가 없기 때문에 근육의 운동 신경에 대한 화학 신호가 강화되어 근육이 계속적으로 수축 또는 경련에 의해 강화됩니다. tetanospasmin이 상처 부위에서 혈류 또는 림프관에 도달하면 여러 부위에 퇴적되어 다른 근육에 동일한 영향을 줄 수 있습니다.

미국에서는 광범위한 예방 접종과주의 깊은 상처 치료로 인해 1995 년 이후 매년 평균 40-50 건의 사례가 발생했습니다. 아프리카, 아시아 및 남아메리카의 개발 도상국에서는 파상풍이 훨씬 흔합니다. 전 세계적으로 매년 발생률은 500, 000-1 백만 건입니다. 전 세계의 새로운 사례의 대부분은 제 3 세계 국가의 신생아입니다.

• 이 질병은 네 가지 유형을 보여줄 수 있습니다.
  • 일반화 된 파상풍은 모든 골격근에 영향을 줄 수 있습니다. 4 가지 유형 중에서 가장 흔하고 가장 심각한 형태입니다.
  • 국소 파상풍은 박테리아에 감염된 상처 나 근육 근처에 근육 경련이 나타납니다.
  • 두부 파상풍은 주로 머리 부상 또는 귀 감염 후 얼굴의 하나 또는 여러 근육에 빠르게 (1 ~ 2 일) 영향을 미칩니다. Trismus ( "lockjaw")가 발생할 수 있습니다. 이 질병은 일반 파상풍으로 쉽게 진행될 수 있습니다.
  • 신생아 파상풍은 1 개월 미만의 신생아 (신생아)에 영향을 미친다는 점을 제외하면 일반 파상풍과 유사합니다. 이 상태는 선진국에서는 드물다.

파상풍의 원인

Clostridium tetani 는 전 세계적으로 토양에서 발견되는 그람 양성 막대 모양의 박테리아입니다. 그것은 일반적으로 휴면 형태, 포자이며 번식하면 막대 모양의 박테리아가됩니다. 식물성 막대는 보통 막대의 한쪽 끝에 포자를 생성합니다 (그림 1). 유기체는 혐기성 물질로 간주되며 생존을 위해 산소가 필요하지 않습니다.

• Clostridium tetani 는 질병의 원인이되는 박테리아입니다. 박테리아는 포자 (휴식) 또는 증식 할 수있는 영양 세포 (활성)의 두 가지 형태로 발견됩니다.
• 포자는 토양, 먼지 및 동물 폐기물에 있으며 수년 동안 생존 할 수 있습니다. 이 포자는 극한의 온도에도 견딜 수 있습니다.
• 파상풍 포자에 의한 상처의 오염은 다소 흔합니다. 그러나 파상풍은 포자가 발아하여 외독소를 방출하는 활성 박테리아 세포가 될 때만 발생할 수 있습니다.
• 활성 박테리아 세포는 2 개의 외독소 인 테트라 놀리 신 및 테타 ​​노스 파스 민을 방출한다. tetanolysin의 기능은 불분명하지만 tetanospasmin이 질병의 원인입니다.
• 이 질병은 일반적으로 피부에 파열을 일으키는 급성 부상 또는 외상을 따릅니다. 대부분의 경우 천자 상처, 열상 (절단) 또는 찰과상 (긁힘)으로 인해 발생합니다.
• 파상풍에 취약한 다른 상해는 다음과 같습니다.
  • 동상
  • 외과
  • 으 C 상처
  • 화상
  • 농양
  • 출산
  • IV 약물 사용자 (바늘 주사 부위)
• 치명적인 (죽은) 조직 (예 : 화상 또는 으 in 한 부상) 또는 이물질 (파손)이있는 상처는 파상풍에 걸릴 위험이 가장 큽니다.
• 파상풍은 예방 접종을받지 않은 사람이나 능동적 부스터 용량의 백신으로 충분한 면역력을 유지하지 못한 사람에서 발생할 수 있습니다.

그림 1 : 포자 형성을 갖는 클로스 트리 디움 테타니 사진 (막대 끝에 타원형). 출처 : CDC / Dr. 홀드 맨

파상풍의 위험 요인은 무엇입니까?

• 파상풍 백신이나 파상풍 백신 부스터 백신을받지 않으면 개인이 파상풍에 걸릴 위험이 높아집니다.
• 흙, 먼지 또는 동물의 대변에 노출 된 상처, 화상, 동상 또는 피부 파열은 파상풍의 위험을 증가시킵니다.
• 또한, 깊고 관통하는 상처 (녹슬거나 더러운 손톱을 밟아서 얻은 상처와 같은)는 파상풍 발병 위험이 높습니다. 이러한 상처는 의학적으로 "파상풍 경향이있는 상처"로 지칭 될 수있다. 자연 재해 (예 : 토네이도 및 허리케인) 중에 부상을 입은 사람들은 여러 개의 파상풍이 발생하기 쉬운 상처가있을 수 있습니다. 일부는 환자에게 식별되거나 알려지지 않을 수 있습니다.

파상풍의 증상과 징후는 무엇입니까?

파상풍의 특징은 근육 강성과 경련입니다. 인큐베이션 기간의 중앙값은 약 4 일에서 14 일 사이의 7 일입니다. 잠복기가 짧을수록 일반적으로 증상이 더 심해집니다.

그림 2 : 전신성 파상풍을 앓고있는 사람의 근육 연축으로 인한 시상 골 또는 아치형 등의 사진. 출처 : CDC

• 전신 파상풍에서 초기 불만에는 다음 중 하나가 포함될 수 있습니다.
  • 과민성, 근육 경련, 아픈 근육, 약점 또는 삼키기 어려움이 일반적으로 나타납니다.
  • 안면 근육이 종종 먼저 영향을받습니다. Trismus 또는 lockjaw가 가장 일반적입니다. 이 상태는 씹는 것을 담당하는 턱 근육의 연축으로 인해 발생합니다. 의학적으로 Risus Sardonicus 라고 불리는 딱딱한 미소 는 안면 근육 연축으로 인한 특징입니다.
  • 근육 경련은 진행성이며 opisthotonus (그림 2)로 알려진 등 근육의 특징적인 아치를 포함 할 수 있습니다. 근육 경련은 뼈가 부러지고 관절이 탈구 될 정도로 강할 수 있습니다.
  • 심한 경우에는 성대 경련이나 호흡에 관련된 근육이 포함될 수 있습니다. 이런 일이 발생하면 의학적 도움 (호흡기의 기계적 환기)을 쉽게 이용할 수 없다면 사망 할 가능성이 있습니다.
• 두부 파상풍에서는 락턱 외에도 적어도 하나의 다른 안면 근육의 약점이 발생합니다. 이러한 경우의 3 분의 2에서 일반화 된 파상풍이 발생합니다.
• 국소화 된 파상풍에서, 근육 경련은 부상 부위 또는 근처에서 발생합니다. 이 상태는 일반화 된 파상풍으로 진행될 수 있습니다.
• 신생아 파상풍은 신생아에 영향을 미친다는 점을 제외하면 일반 파상풍과 동일합니다. 신생아는 과민하고 빨기 능력이 떨어지거나 삼키기가 어려울 수 있습니다.

파상풍 의사에게 연락 할 때

의사에게 연락 할 때

• 파상풍 예방 접종이 최신인지 여부를 알아야합니다. 종종 주치의는 예방 접종 기록을 가지고 있으며 사람들에게 그 정보를 제공 할 수 있습니다.
• 사람들이 상처를 입으면 의사의 진료를 받아야합니다. 파상풍 예방 접종을받지 않았거나 매 10 년마다 파상풍 부스터 주사를 유지하지 않은 경우, 열린 상처는 파상풍에 걸릴 위험이 있습니다. 많은 응급 의사는 환자의 마지막 부스터가 5-10 세 사이 인 경우 파상풍 부스터를 투여 할 것을 권고합니다. 백신.

병원에 갈 때

• 대부분의 의사는 경미한 오염 정도의 경미한 상처를 치료할 수 있습니다. 또한, 대부분의 의사는 사무실에서 파상풍 백신을 유지하며, 기록이 있으면 예방 접종을받지 않은 사람을 예방 접종 할 수 있습니다. 환자의 의사에게 연락하여 부상 또는 상처 후 병원 응급실에서 치료를 받아야하는지 여부에 관한 조언을 따르십시오.
• 상처가 크거나 부서진 조직이 있거나 심하게 오염 된 경우 가장 가까운 병원의 응급실로 가서 평가를 받아야합니다. 환자가 파상풍에 취약한 상처가있는 경우 파상풍 부스터 및 파상풍 항체가 모두 필요한 경우가 있습니다. 파상풍 항체는 파상풍이 발생하기 쉬운 상처로 불완전한 면역이있는 사람을 위해 예약되어 있습니다.
• 최근에 부상을 입은 사람이 부상을 입었거나 근처에서 근육 경련이나 경련이 발생하기 시작하면 즉시 병원 응급실로 가야합니다.
• 개인이 삼키는 데 어려움이 있거나 안면 근육에 근육 경련이있는 경우 응급실로 가서 즉시 치료하십시오.

파상풍은 어떻게 진단됩니까?

전신 파상풍의 진단은 일반적으로 임상 프리젠 테이션과 다음의 조합을 관찰하여 이루어집니다.

• 최근에 피부 손상을 일으킨 부상의 병력 (단, 보편적 인 것은 아니며, 사례의 70 %만이 부상을 입 었음)
• 불완전한 파상풍 예방 접종
• 진행성 근육 경련 (얼굴 부위에서 시작, 특히 몸의 모든 근육을 포함하도록 얼굴에서 바깥쪽으로 진행 및 진행)
• 열
• 혈압 변화 (특히 고혈압)
• 불규칙한 심장 박동
• 국소화 된 파상풍에서 통증, 경련 또는 근육 연축은 최근 피부 손상 또는 그 근처에서 발생합니다.
• 신생아는 일반적으로 과민성, 근육 경련 및 액체 섭취 능력이 좋지 않은 증상 (약한 흡입 반응)을 나타내며, 일반적으로 신생아에서 약 7-10 일 정도 나타납니다.
• 실험실 테스트는 파상풍 진단에 거의 사용되지 않습니다. 그러나 일부 참조 실험실에서는 환자에게 혈청 항독소 수준이 보호되는지 여부를 확인할 수 있으므로 이러한 수준을 감지하는 긍정적 인 테스트는 파상풍 진단이 불가능하다는 것을 암시합니다.

파상풍을 피하기 위해 집에서 자기 관리

• 피부가 부러지는 상처는 비누와 흐르는 물로 닦아야합니다.
• 모든 열린 상처는 파상풍에 걸릴 위험이 있습니다. 실외의 물체로 인한 상처 또는 으스스한 부상은 C. tetani 포자를 상처에 넣을 위험이 더 높습니다.
• 깨끗하고 마른 천을 사용하여 출혈을 막거나 최소화하십시오.
• 출혈 부위에 직접 압력을 가하여 혈액 손실을 최소화하십시오.
• 기회를 놓치지 마십시오. 부상자가 파상풍 백신 상태에 대해 확신이 없거나 부상이 "더러워"있을 수있는 경우 가장 가까운 응급 치료 센터를 방문해야합니다.

파상풍의 치료 는 무엇입니까?

치료에는 두 가지 목표가 있습니다 : 성장을 제한하고 결국 감염된 C. tetani를 죽이고 독소 생산을 제거합니다. 두 번째 목표는 형성된 독소를 중화시키는 것입니다. 독소가 이미 환자에게 영향을 미쳤다면, 두 가지 목표는 여전히 중요하지만, 환자를위한지지 조치가 필요할 것입니다. 이러한 단계는 다음과 같습니다.

• 박테리아를 죽이는 항생제 (예 : 메트로니다졸, 페니실린 G 또는 독시사이클린), 필요한 경우 파상풍 부스터 주사, 때로는 독소 (파상풍 면역 글로불린 또는 TIG라고 함)가 독소를 중화
• 명백한 박테리아 수집 (농양) 또는 이물질을 제거하기위한 상처 세정; 환자가 독소 관련 문제를 보이는 경우, TIG가 일반적으로 먼저 투여되고 상처 치료가 몇 시간 지연되는 반면, 감염된 상처가 조작 될 때 더 많은 독소를 방출 할 수 있기 때문에 TIG가 독소를 중화시키는 반면
• 지지 대책
• 필요에 따라 진통제
• 근육 경련 및 근육 이완제를 조절하는 다이아 제팜 (발륨)과 같은 진정제
• 성대 경련이나 호흡기 근육의 호흡을 돕기위한 인공 호흡기 지원
• 근육 경련이 지속적으로 증가함에 따라 증가 된 신진 대사 요구가 신체에 발생하기 때문에 IV 재수 화

후속 조치

파상풍에서 회복되는 사람들은 오래 지속되는 효과가 없습니다.

파상풍을 어떻게 예방할 수 있습니까?

모든 성인 유형의 파상풍 사례는 파상풍 톡소이드 (비활성화 된 테트라 노스 파민 독소)에 의한 능동 면역화에 의해 예방 될 수있다; 신생아 예방 접종은 예방 접종을 시작하여 제대를 절단하고 나중에 (2 개월 이상) 사용하는 데 사용되는 위생과주의 깊고 멸균 된 기술로 예방할 수 있습니다. 미국 질병 통제 예방 센터 (CDC)에서 권장하는 두 가지 주요 백신이 있습니다. 소아 집단의 경우 DTaP (디프테리아, 파상풍 및 무 세포 백일해 복합 백신)가 사용됩니다. 비 면역 성인과 부스터 샷의 경우 Tdap (파상풍 및 감소 된 양의 디프테리아 및 무 세포 백일해 복합 백신)이 권장됩니다. Tdap은 지난 10 년 동안 백일해 (백일해)가 증가함에 따라 구 Td 복합 백신보다 CDC에 의해 권장되었습니다.

이 조합 백신을 설명하기 위해 DPT가 자주 사용되지는 않습니다. DPT는 조합 백신을 나타내지 만 무 세포 백일해 항원이 아닌 세포 백일해 항원을 함유하며 2002 년 이후 미국에서 사용되지 않았다; 현재 명칭은 DTaP입니다. 또한 DPT는 네덜란드에서 디프테리아, 백일해 및 소아마비와 같은 다른 유형의 조합 백신에 사용되는 약어입니다.

• 예방 접종을받지 않은 성인뿐만 아니라 부분 예방 접종을받은 성인 모두 파상풍 예방 접종을 받아야합니다 (아래 참조).
• 예방 접종을받지 않은 성인을위한 초기 시리즈에는 세 가지 용량의 Tdap이 포함됩니다.
  • 첫 번째와 두 번째 복용량은 4-8 주 간격으로 제공됩니다.
  • 세 번째 복용은 두 번째 복용 후 6 개월에 제공됩니다.
  • 그 후 10 년마다 부스터 용량이 필요합니다.
• 소아에서 예방 접종 스케줄은 5 회 DTaP의 주사 빈도를 요구합니다.
  • 2, 4, 6 및 15-18 개월에 1 회 용량이 제공됩니다.
  • 이 DTaP 시리즈는 아동이 4-6 세 사이 일 때 최종 복용량으로 완성됩니다.
  • Tdap을 사용한 추가 부스터는 최종 DTaP 투여 후 10 년마다 제공됩니다. DTaP의 용량을 놓친 어린이에게는 Tdap 용량을 줄 수 있지만, 용량 스케줄을 선택하는 것은 환자의 의사가 결정해야합니다.
  • CDC에 따르면 임신은 Tdap 또는 Td 백신에 대한 금기 사항으로 간주되지 않습니다.

완전히 예방 접종을받지 않았으며 파상풍 경향이있는 상처를 입은 사람들은 파상풍 항체 (인간 파상풍 면역 글로불린 또는 TIG) 외에 파상풍 부스터를 받아야합니다. 파상풍 항체 (TIG)는 질병에 대한 단기적인 보호를 제공합니다. 복합 백신 (DTaP 또는 Tdap)에 민감한 환자의 경우 파상풍에 대한 다른 백신 (예 : Td)을 사용할 수 있지만 환자의 주치의는 복용 일정을 결정해야합니다.

• 백신 부작용 : 백신 주사는 다소 고통 스러울 수 있습니다 (이물질을 근육에 삽입하거나 근육 섬유를 펴서 백신 용량, 신체의 면역 반응 등을위한 공간을 만드는 등의 여러 요인으로 인한 통증). 사람들이 예방 접종을 받거나 부스터 샷을 얻지 못하게합니다. 대부분의 경우 통증이 오래 지속되지 않습니다. 드물게 더 심각한 부작용이 발생할 수 있습니다 (파상풍 톡소이드 알레르기). 이 사람들은 파상풍 부스터 주사를 맞지 말고 의사와 상담하여 치료에 대한 조언을 구하십시오. GI 문제 및 / 또는 GI 출혈이있는 환자는 파상풍 톡소이드가 혈소판 수를 줄이고 혈전 형성 능력을 저하시킬 수 있으므로 증상이 악화 될 수 있습니다. 아래의 다른 부작용 섹션을 참조하십시오.

파상풍에 대한 예후는 무엇입니까?

• 일반적으로 파상풍이 일반인의 약 25 % -50 %가 사망합니다.
• 증상이 빨리 나타나면 질병이 더 심각합니다.
• 노인과 어린 아이들은 더 심한 경우가 있습니다. 65 세 이상의 사람들은 감염으로 사망 할 가능성이 더 높습니다.
• 집중 치료는 심한 경우 예후를 향상시킵니다.
• 사망은 일반적으로 호흡 부전 또는 심장 박동 장애로 인한 것입니다.
• 전 세계 신생아 사망자에 대한 데이터는 많은 국가에서 불량한 데이터 수집으로 인해 완전하지 않습니다. 그러나 몇몇 연구자들은 사망률이 약 60 % -80 % 범위에 있다고 제안합니다.

파상풍 백신 (샷) 합병증 (측면 효과)

DTaP 및 Tdap의 문제는 경증에서 중증에 이르기까지 다양합니다. 좋은 소식은 1 백만 건의 예방 접종으로 심각한 문제 (발작, 혼수, 뇌 손상, 신경 문제 또는 심한 알레르기 반응)가 발생한다는 것입니다. 많은 연구자들은 심각한 합병증이 너무 드물 어서 실제로 백신 투여와 관련이 있음을 입증하기 어렵다고 생각합니다. 결과적으로, 대다수의 의사들은 백신의 사용을 계속 옹호합니다.

DTaP의 가장 빈번한 부작용은 통증, 열, 어린이의 까다 로움 및 주사 부위의 발적 또는 부기입니다. 어린이 4 명 중 1 명은 이러한 효과 중 일부 또는 전부를 나타낼 수 있으며, 4 번째 또는 5 번째 복용 후 더 많이 나타날 수 있습니다. 다른 가벼운 증상 (피로감, 식욕 부진, 구토, 쇠약감)은 주사 후 1-3 일 후에 발생할 수 있습니다. 구토는 드물게 발생하지만 (50 명 중 약 1 명), 가장 자주 (어린이 3 명 중 1 명), 피곤함과 식욕 감소 (10 명 중 1 명)가 발생합니다. DTaP의 보통 또는 드문 효과는 발작 또는 고열 (105F 이상)입니다. 이는 예방 접종을받은 약 14, 000 명의 어린이 중 한 명에서 발생합니다.

Tdap의 가장 빈번한 경미한 부작용은 통증, 발적, 두통, 오한, 구토 또는 설사를 동반 한 메스꺼움, 부은 림프절, 관절통 및 가벼운 열입니다. 가벼운 부작용은 4 명의 청소년과 성인에서 3 명에서 3 ​​명에서 3 ​​명에서 발생하며, 25 명의 청소년 중 하나와 100 명의 성인 중 하나에서 경미한 열 (100.4F)이 발생할 수 있습니다. Tdap의 부작용은 통증, 발적, 부기, 구역, 구토, 설사 및 102F 이상의 열입니다. 발적, 부기 및 통증은 성인 (25 ~ 100 명 중 1 명)보다 청소년 (16 ~ 20 명 중 1 명)에서 약간 더 자주 발생합니다. 250 명의 성인 중 1 명과 100 명의 성인 중 1 명에 대한 위장 부작용과 비교하여 열과 위장 부작용 (청소년 100 명당 약 1 ~ 3 명)에서도 비슷한 빈도가 나타납니다.

DTaP와 Tdap의 대부분의 가벼운 부작용은 치료가 필요하지 않으며 24 시간 이내에 사라집니다. 중등도의 부작용은 증상 적으로 치료할 수 있지만 고열이나 발작이있는 어린이는 의사가 평가하고 치료해야합니다. 어린이의 통증이나 열을 치료하기 위해 아스피린을 사용하지 마십시오.

예방 접종에 대한 금기 사항은 거의 없습니다. 환자에게 이전에 심각한 알레르기 반응 (아나필락시스, 코마 또는 발작)을 일으키는 독소 알레르기는 백신의 주요 금기 사항입니다. 다른 이유는 이전 예방 접종 후 일반적으로 6 주 미만의 일부 환자에서 발생한 질병 때문일 수 있습니다 (예 : 길랭-바레 증후군). 감염성 질환 전문의와 상담하면 이러한 드물게 보이는 환자를 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다.

마지막으로 일부 사람들은 DTaP와 TB "샷"을 혼동합니다. DTaP는 백신입니다. 미국에서 결핵 "샷"은 결핵을 유발하는 박테리아에 대한 면역 반응이 있는지 확인하는 데 도움이되는 피부 검사 (PPD 검사)의 속어입니다. PPD 시험은 백신이나 예방 접종이 아닙니다. 면역 학적 피부 검사입니다. PPD 시험에 대한 자세한 내용은 아래 정보 섹션에서 마지막 인용을 참조하십시오.